Prof.Dr. EKMEL TEZEL / GENEL CERRAHİ / PİLONİDAL SİNÜS (KIL DÖNMESİ)

PİLONİDAL SİNÜS (KIL DÖNMESİ)

Pilonidal sinüs (PS) yani kıl dönmesi hastalığı en sık sakrokoksigeal bölgede görülür. Geçmişte konjenital olduğu düşünülmüşse de artık edinsel bir deri hastalığı olduğu kabul edilmektedir. Erkeklerde, 40 yaşın altında ve özellikle şöför, asker ve öğrenci gibi meslek gruplarında daha sık görülmesi hastalığın hormonal predispozisyon yanı sıra kıl yoğunluğu ve lokal mikrotravma gibi faktörlerin de katkısıyla geliştiği hipotezini desteklemektedir. Vücudun diğer kıvrım yerlerinde, örneğin aksillada, inguinal bölgede, umbilikusta, boyunda ve hatta parmak aralarında da görülüyor olması lokal mikrotravma faktörünü ön plana çıkarmaktadır. Nitekim hastalık kadınlarda da görülürken aşırı kıllı erkeklerde rastlanmayabilmektedir. Sakrokoksigeal bölgede çok sık görülmesi de bu teoriyi desteklemektedir.

Meslek gereği uzun süreli oturur durumda kalan kişilerde intergluteal sulkus (ya da diğer bir ifadeyle natal yarık –natal cleft-) sürekli havasız ve nemli kalmakta, bu bölgede negatif basınç oluşmakta ve en önemlisi kişi oturma biçiminde küçük değişiklikler yaptığında yahut şöförlerde olduğu üzere küçük sarsıntılarla kronik mikrotravmaya maruz kalmaktadır. Bu ortam ilk aşamada sulkustaki epidermis hücrelerinin dökülmesine bilahare bu bölgenin maserasyonuna ve sonuçta nemli artıkların kıl follikülerinin ağızlarını tıkamasına yol açmaktadır. Ağzı kapanan kıl follikülerinin içinde mikro abse gelişmesi eğer kişisel hijyen şartları kötüyse (yani kişi sık yıkanmıyorsa) kaçınılmaz bir sonuçtur.

Akut mikro abseler çoğu kez hasta tarafından fark edilmeden tekrarlar durur ve zaman içerisinde kronikleşir. Bu akut ya da kronik abselere dökülen kılların girmesi mikro odağın giderek milimetrik ve zamanla makro boyutlara gelmesine yol açar. Abse artık deri sınırlarını aşar ve aerop bakterilerin de üremesi için elverişli bir ortama sahip olan deri altı yağ dokusu içerisinde ilerlemeye başlar. Kronik PS’te çok sık görülen multiple ağızların ve deri altı yağ dokusundaki içi kılla dolu keselerin gelişimi, yıllar içerisinde mevcut ortam koşullarının düzeltilmemesinin bir sonucudur. Kıllar hem kronik irritasyon hem de yabancı cisim reaksiyonu ile yara iyileşmesini engelleyerek hastalığın gelişiminde önemli bir rol oynarlar. Ancak her PS’te kıl bulunmayabilir ki bu oran%25-50 arasında bildirilmektedir.

Hastalık kimi zaman tek bir sinüs olarak semptom vermeksizin, fark edilmeden yıllarca kalırken kimi zaman akut abse ile kendini belli eder. Ağrı ve şişlik hissi vardır. Hastaların çoğu bunu basit bir “sivilce” sanır. Bu abselerin büyük kısmı spontan düzelirken bir kısmı hastayı hekime yönlendirecek kadar belirgin olabilir. Çoğu pilonidal abse ilk drenajda içerdeki birikmiş kıllar temizlenmez ise nüksetme meylindedir. Bir kısım PS’ler ise akut abse oluşumunun daha silik atlatarak kronik akıntı ile kendini belli eder. Bu hastalarda kaçınılmaz olarak daha kompleks sinüs ve fistül traktları ile karşılaşılır. Sinüsler çoğu kez orta hatta yerleşen, içleri çok atlı yassı epitelyum ile döşeli küçük açıklıklardır. Kist kaviteleri ise kronik granülasyon dokusu ile döşelidir ve kıl, epitelyal debri ve taze granülasyon dokusu içerir. Sinüs traktları da yine granülasyon dokusundan oluşur ve çevresinde nötrofil, lenfosit ve plazma hücreleri infiltrasyonu vardır. Bazen makrofajlar da görülür. Yabancı cisim dev hücreleri patolojik incelemelerde sıklıkla karşımıza çıkar. Sinüs duvarlarında deri ekleri (kıl follikülleri, ter ve yağ bezleri ve musculi arrectores pilorum) bulunmaz. Malign transformasyon çok nadirdir, yassı hücreli karsinom ve verrüköz kanser geliştiği bildirilmiştir.

Yıllar içerisinde tedavi hastalığın etiyopatogenezi üzerinde değişen anlayış ile birlikte ciddi değişiklikler göstermiştir. Bugün daha çok oranda cerrah intergluteal sulkusu ortadan kaldıran girişimleri uygular olmuştur. Terk edilmekte olan geniş ve derin eksizyonlar, orta hatta primer yaklaştırma ve açık bırakma ile sekonder iyileşmeyi beklemek gibi girişimler sadece kozmetik, psikolojik ve medikal sorunlara değil aynı zamanda yüksek rekürrens nedeniyle işten kalma ve hastane masrafları ile birlikte yüksek bir ekonomik maliyete yol açmaktadır.

Öte yandan sulkusu ortadan kaldıran romboid eksizyon ve Limberg flebi veya eliptik eksizyon ve Karydakis ya da V-Y ilerletme flebi gibi girişimlerde etiyopatogenezde rol oynamayan, iyileşme potansiyeli olan derin dokular da çıkarılmaktadır. İlki aynı zamanda belirgin kozmetik sorunlara sahiptir. Bu girişimlerde özellikle ekstensif hastalıkta uygulama zorlukları ortaya çıkmaktadır. Etiyopatogenezde yukarıda değinilen yeni anlayış göz önüne alındığında hastalığa yol açan intergluteal sulkusun düzeltilmesi ve sadece hastalanan derinin çıkarılması daha rasyonel bir yaklaşım gibi görünmektedir.

Bugüne kadar hastalığın yaygın kabul görmüş bir sınıflandırması yapılmış değildir. Kıl dönmesi hastalığının doğal seyri ve yayılımı göz önüne alınarak yapılacak bir sınıflandırma sadece kolay uygulanabilir olmakla kalmayacak kolayca hatırlanabilir de olacaktır. Bu amaçla klinik gözlem ve deneyimlerimizi de kullanarak 2006 yılından itibaren yeni bir sınıflandırmayı kliniğimizde kullanmaya başladık. Bu sınıflandırma sakrokoksigeal bölgenin anatomisinde yeni bir anlayışa –naviküler bölge konsepti- dayanmaktadır.

Naviküler bölge intergluteal sulkusun sınırlarını belirler. Yüzüstü (jackknife) pozisyonda yatan bir hastanın her iki kalçası ortaya doğru bastırıldığında temasın her iki tarafta en lateral çizgileri intergluteal sulkusun lateral kenarlarını oluşturur. İnferiorda sınırını anal üçgenin arka kenarları oluşturur. Anal üçgen anatomik olarak koksiksin ucu ile her iki tuberositas ischii arasındadır. Hastanın kalçaları bastırılırken bir kalemle her iki temas hattı çizilip bırakıldığında ortaya gemi burnuna benzer bir şekil çıkar. Bu nedenle bu bölgeye naviküler (gemi gibi) bölge adını vermeyi uygun bulduk.

Naviküler bölge konseptine göre sınıflandırma:
Tip I: Asemptomatik sinüs ağızları (pit) vardır. Bu hastalarda daha önce ne akıntı ne de abse öyküsü bulunur. Pitler hemen daima naviküler bölgede, özellikle de orta hatta yer alırlar. Tedavi gerektirmezler. Biz bu hastalara iyi kişisel hijyen (sık banyo, temiz ve pamuklu iç çamaşırı, geniş ve rahat pantolon ile uzun süreli oturmaktan kaçınma) ve lokal kıl temizliği öneriyoruz.

Tip II: Akut pilonidal abse gelişmiş olgulardır. Bu abseler mutlaka orta hattın dışında, lateral bir insizyon ile drene edilmeli ve mümkün olursa içerisindeki kıllar temizlenmelidir. Tedaviye sık pansuman ve oral 1 ya da 2. kuşak sefalosporinler veya sulbaktam-ampisilin ile devam edilir. Abse düzeldikten sonra definitif cerrahi tedavi gerekir.

Tip III: Daha önceden abse denajı ya da akıntı öyküsü olan naviküler bölge sınırları içerisinde bulunan pitlerle kendini belli eden PS olgularıdır. Eğer inflamasyon yoksa Bascom (cleft lift) prosedürü uygulanır. Bazen bu hastalarda bir sinüs ağzında kronik inflamasyon ve akıntı olabilir. Bu hastalarda önce kronik inflame sinüsün çıkarılması ve aynı seansta kılların mümkün olduğunca temizlenmesi daha sonra semptomların yatışmasını takiben Bascom girişimi yapılması tarafımızdan tarif edilerek kliniğimizde başarıyla uygulanmakta olan bir yöntemdir (iki aşamalı girişim).

Tip IV: Bir ya da daha çok sinüs ağzının naviküler bölge sınırları dışında olduğu olgulardır. Bu hastaların öyküsünde birçok kez abse oluşumu, drenaj ve akıntı atağı vardır. Yine bu hastalarda bazı sinüs ağızlarında aktif inflamasyon olabilir. Tedavi bu durumda iki aşamalı girişimdir. Eğer inflamasyon yoksa tek seansta Bascom prosedürü ve lateral ağızların ayrı eliptik insizyonlarla çıkarılması ve primer kapatılması önerilir. Dikkat edilmesi gereken en önemli nokta posterior ağızların perianal fistül ile karışabileceğidir. Ayırıcı tanıda zorlanılan olgularda detaylı MR inceleme oldukça yararlıdır.

Tip V: Pilonidal sinüs cerrahisi sonrası rekürrens gelişmiş olgulardır. Önceki girişimin başarısızlığının en büyük nedeni hastanın naviküler bölge genişliğinin doğru tayin edilememesine bağlı olarak zamanla intergluteal sulkusun tekrar oluşmasıdır. Bu bakımdan ilk girişimde naviküler bölge sınırlarının doğru saptanıp lateralizasyonun ve sulkus düzleştirilmesinin hastanın anatomisine uygun şekilde yapılması gerekir. Biz önceki girişim ne olursa olsun bu olgularda Bascom prosedürünü veya eğer presakral yağ doku kaybı söz konusuysa Karydakis flebini uyguluyoruz. Ancak nüks bazen başarılı bir sulkus düzleştirmesi sağlanmışken de genelde orta hatta, katlantı yerlerine uyan noktalarda tek bir pit olarak ortaya çıkabilmektedir. Bu durumda sadece pit eksizyonu yeterli olabileceğinden öncelikle denenmesi önerilmektedir.

DİĞER YAZILARIM


Konu (*)


Sorunuz (*)


Ad Soyad (*)


E-Posta (*)


Güvenlik Resmi




Hızlı Randevu için;   Tel: 0312 441 14 14- Cep: 0533 331 22 55-0533 655 16 94- Mail: bilgi@ekmeltezel.com

Genel Cerrahi Uzmanı Prof. Dr. Ekmel TEZEL

Cinnah Caddesi Pilot Sokak No: 7/1 Çankaya / ANKARA

Randevu: 0312 441 14 14 /  0533 331 22 55 /  0533 655 16 94

www.ekmeltezel.com © 2016 - Tüm hakları saklıdır.


ritm iletişim hizmetleri